Transtorno Obsessivo Compulsivo

1-Definição de TOC.

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é classificado como um transtorno de ansiedade caracterizado por obsessões, que são pensamentos definidos como idéias, imagens ou impulsos recorrentes e persistentes, que são uma fonte significativa de mal estar ou interferem com os papéis sociais e ocupacionais do indivíduo; e compulsões, que são definidas como comportamentos ou pensamentos repetitivos, sem propósito e intencionais, ocorrendo em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras fixas ou de maneira estereotipada.
Os pensamentos ou comportamentos causam ansiedade, levando o paciente a opor-lhes resistência, ao menos no início; não são partes de um quadro psicótico, e são reconhecidos como destituídos de sentido. A ansiedade é a característica principal do TOC, e os comportamentos ou pensamentos repetitivos são geralmente um meio de neutralizar o incômodo associado às obsessões.

2- Definição de Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo.

O Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo pode ser diagnosticado como TOC ou comórbido com TOC.
O transtorno tende a ser crônico, persistente, englobando muitos traços, como atenção obsessiva a detalhes, inflexibilidade e perfeccionismo. Estas características diferem, mas podem ser confundidas com os rituais compulsivos do TOC. O transtorno deve ser distinguido do TOC pela ausência de obsessões, compulsões, rituais e intensa ansiedade presente no TOC. Os pensamentos e comportamentos comuns no TOC são tipicamente perturbadores para os pacientes, enquanto os traços de personalidade do transtorno de personalidade normalmente não o são. Os sintomas do TOC geralmente oscilam em intensidade, ao passo que os traços de personalidades são relativamente estáveis.

3- Tratamento para o Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo.

O diagnóstico diferencial entre o TOC e o Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo é importante principalmente porque os tratamentos são marcadamente diferentes. Poucos dados sugerem que os tratamentos farmacológicos, que são efetivos no TOC, sejam úteis no tratamento do Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo. Não há dados consistentes sobre tratamentos efetivos para o Transtorno de Personalidade Obsessivo Compulsivo.

4- Quando hábitos diários ou idiossincrasias tornam-se patológicos, exigindo tratamentos ou caracterizando o TOC ?

Hábitos, idiossincrasia e comportamentos compulsivos são comportamentos humanos comuns. Pensamentos ou comportamentos se tornam não adaptativos ou requerem tratamento quando provocam ansiedade ou perda de tempo suficientes para interferirem no funcionamento social ou ocupacional.

5- O TOC é um problema comum ?

O TOC é um problema comum, afetando de 1 a 3 % da população em diferentes culturas. Ele pode começar em qualquer idade, mas geralmente aparece em adultos jovens. Casos infantis são mais comuns em meninos, porém em adultos a doença é mais comum em mulheres. O quadro clínico nas formas infantis ou de início tardio é de maneira geral semelhante ao observado em adultos, porém podem exigir uma maior acurácia diagnóstica, principalmente para clínicos não familiarizados com o quadro. Por exemplo, uma criança com dificuldade de aprendizado por estar lendo várias vezes a mesma frase pode ser diagnosticada como acometida de um transtorno de aprendizado primário, ao invés de TOC. Outro exemplo seria o de uma criança com aparentes problemas urinários, devido à múltiplas idas ao banheiro, pode na verdade Ter obsessões de contaminação que a leve a lavar as mãos repetidas vezes, compulsivamente. Em pacientes idosos, ruminações ansiosas sobre sintomas físicos, podem na verdade ser obsessões.

6. Quando e como se inicia o TOC ? Como reconhecê-lo ?

Comportamentos obsessivo-compulsivos usualmente existem por anos a fio, sem que os pacientes procurem auxílio médico. O início dos sintomas é geralmente gradual, mas pode ser abrupto. A idade média de início é 22 anos. O TOC pode começar como pensamentos intrusivos que podem ser desagradáveis e aterrorizantes, como imagens de violência que invadem a mente. Estas imagens causam ansiedade e geram resistência, ao menos inicialmente. Além disto, tais pensamentos não são reconhecidos como produzidos pela própria mente, mas sim como de origem externa, invasivos, portanto. O TOC pode também começar como comportamentos ritualizados que precisam ser repetidos da mesma maneira indefinidamente. Freqüentemente, os pacientes apresentam mais de uma obsessão ou compulsão, que podem se modificar ao longo do tempo.
Obsessões comuns envolvem contaminação, agressão, temores sobre segurança ou ferimentos: ou necessidade de exatidão ou simetria. Compulsões incluem rituais de checagem, lavagem, repetições, contagem e acumulação. As compulsões estão ligadas às obsessões. Executar um ato compulsivo pode propiciar alívio temporário da ansiedade gerada pelas obsessões. Por exemplo, após apertar as mãos de alguém, ou manusear uma maçaneta, uma pessoa com obsessões de contaminação pode precisar lavar as mãos repetidas vezes, até sentir-se limpa, e livrar-se da ansiedade provocada pela obsessão, ao menos temporariamente. Se uma pessoa tem obsessões relativas à segurança ou a ferir outras, ela precisa verificar repetidas vezes que nada terrível aconteceu; por exemplo, telefonando repetidas vezes para outras pessoas. Estes comportamentos obviamente consomem muito tempo, por vezes tomando a maior parte do dia da pessoa e, evidentemente, podendo ter efeitos deletérios sobre o relacionamento familiar e sobre o desempenho ocupacional do paciente. Embora o TOC possa começar a qualquer tempo, um problema adicional se dá quando se desenvolve após o parto, podendo ter inicio agudo e caracterizar-se por sintomas intensos. Tal quadro pode ser confundido com a ansiedade normal da maternidade. Além disso, obsessões bizarras podem ser tomadas por sintomas psicóticos. Deve-se ter atenção especial ao diagnóstico nesta população.

7- Quais as teorias atuais sobre a patofisiologia do TOC ?

Embora os primeiros relatos falassem em demônios, e posteriormente o foco das atenções tenha se deslocado para as teorias psicodinâmicas, há, atualmente, evidências fortíssimas de uma base neurobiológica para tal transtorno. Estudos sugerem que ao menos algumas formas de TOC tenham uma base genética. A avaliação neuropsicológica de pacientes com TOC tem evidenciado anormalidades. Estudos de neuroimagens estrutural e funcional tem envolvido estruturas dos gânglios da base, principalmente o núcleo estriado, bem como hiperatividade do córtex órbitofrontal na patofisiologia do TOC. Uma falha no desenvolvimento cerebral é sugerida pela observação de aumento da substância cinzenta em relação à substância branca na comparação dos pacientes com TOC em relação aos controles normais. O papel dos fatores ambientais no desenvolvimento e expressão do TOC não está claro.

8- Quais os transtornos possivelmente relacionados ao TOC ?

Muitos transtornos possuem certas similaridades com o TOC, e são considerados como constituintes do espectro do TOC. Alguns exemplos deste grupo de transtornos são os seguintes :-

• Tricotilomania -- Transtorno caracterizado pela compulsão de puxar os cabelos repetidas vezes, às vezes arrancando-os e ocasionando áreas extensas de alopécia.
• Transtorno dismórfico corporal -- Transtorno caracterizado por preocupações obsessivas com defeito na própria aparência exagerado ou imaginado. Em casos extremos, os pacientes podem submeter-se à inúmeras cirurgias plásticas, sem contudo alcançarem resultados que as satisfaçam.
• Síndrome de Tourette -- Inúmeros tiques vocais e motores, que podem assumir a forma de atos agressivos ou auto lesivos, é uma patologia consistentemente relacionada ao TOC, tanto no aspecto genético como em termos neurobiológicos, com envolvimento dos gânglios da base.

9- Como pesquisar a ocorrência de TOC e Transtornos relacionados ?

Os pacientes são normalmente reservados em relação a seus sintomas, por sentirem-se envergonhados por suas obsessões e compulsões. Portanto, eles são freqüentemente relutantes em revelar o que lhes parece pensamentos e comportamentos anormais e embaraçosos. O grau de vergonha, associado à relutância em discutir sintomas quase sempre resultam em diagnóstico errado ou tratamento ineficaz para todos os sintomas. Portanto, o primeiro passo é formular perguntas abrangentes em toda avaliação inicial. Os pacientes podem Ter sintomas de mais de um transtorno, como TOC associado à tricotilomania ou transtorno dismórfico corporal. Os pacientes podem não se aperceber que estas condições são tratáveis.

10- Com que freqüência o TOC está associado a psicose ?

Embora os pacientes às vezes digam sentir-se “loucos” devido a seus sintomas, psicoses francas, alucinações e delírios são incomuns no TOC. Se sintomas psicóticos estão presentes, não são geralmente considerados parte do TOC, e outros diagnósticos ou presença de comorbidade devem ser investigados. No entanto, algumas pessoas com Transtorno Dismórfico Corporal estão preocupados com a percepção de defeitos em proporções delirantes.

11- Quando o TOC é diagnosticado erroneamente ?

O Toc pode ser confundido com Transtornos Psicóticos, Depressão ou com outros transtornos de Ansiedade. O TOC também pode ser diagnosticado erradamente quando ocorre em pessoas com transtornos de desenvolvimento, retardo mental ou Transtorno de Tourette. O diagnóstico diferencial deve obrigatoriamente incluir estes transtornos. Medicações neurolépticas tem sido usadas equivocadamente no tratamento do TOC, quando as obsessões são diagnosticadas erradamente como sintomas psicóticos ou Esquizofrenia. Erros de diagnóstico geralmente ocorrem quando o clínico não investiga todo o espectro de sintomas que podem ocorrer no TOC, confunde doenças do espectro com TOC típico, ou consideram sintomas de TOC como parte de outro transtorno. O diagnóstico pode ser complicado pela relutância dos pacientes em revelar todos os seus sintomas, particularmente quando as obsessões que são sexuais ou violentas em sua natureza, relacionadas a funções corporais, ou blasfemas. Como os pacientes geralmente tenham medo de agir de acordocom suas obsessões, é importante informá-los que é extremamente raro que as pessoas acometidas de TOC ajam assim.

12- Os métodos de Neuroimagem de rotina tem importância na avaliação rotineira do TOC ?

Embora a utilização de métodos de neuroimagem em pesquisa venha mostrando alterações estruturais e funcionais em pacientes com TOC, o uso rotineiro de tais métodos não é geralmente indicado. Como os sintomas obsessivo compulsivo podem ocorrer em vários transtornos, o início de tais sintomas em pacientes com mais de 55 anos constitui indicação ou exclusão de outras patologias. Em pacientes atípicos ou pacientes com suspeita de doenças autoimunes, inflamatórias, vasculares ou neoplásicas, nas quais podem ocorrer lesões cerebrais, investigação por métodos de neuroimagem cerebral estão indicados, bem como nos casos em que dificuldades cognitivas ou sinais focais neurológicos estão presentes.

13- Como deve ser iniciado o tratamento do TOC ?

Depois que o diagnóstico é feito, o paciente deve ser educado sobre o transtorno. Opções de tratamento comportamentais e medicamentosos devem ser consideradas.

14- Quais são os tratamentos eficazes para o TOC ?

A experiência clínica e dados de pesquisas apontam dois tipos de tratamento como eficazes no TOC :- Comportamental e farmacológico. A maioria dos pacientes referem melhora significativa com essas duas formas de tratamento.

15- Quais são os componentes do tratamento comportamental do TOC ?

A terapia comportamental é geralmente efetivo para os rituais de lavagem e checagem. Esta forma de terapia tem foco nos sintomas e objetivos definidos, e pode ter uma duração tão curta como doze sessões. Motivação e adesão são fatores importantes para o sucesso. A terapia comportamental começa geralmente com uma análise do comportamento e identificação dos sintomas alvo e das cognições associadas que são problemáticas. O contexto ambiental no qual os comportamentos ocorrem é identificado, como o reconhecimento de pistas externas e reforços importantes na manutenção dos sintomas. O tratamento primário dos rituais compulsivos consiste na exposição e prevenção da resposta. Estas técnicas envolvem uma exposição gradual aos estímulos causadores de ansiedade com prevenção da resposta ritualística associada. A terapia comportamental é menos efetiva para pacientes com obsessões e sem rituais. Os resultados são variáveis, mas esta forma de terapia é geralmente eficaz; com muitos pacientes mantendo a resposta por longos períodos.

16- Deve-se iniciar primeiro o tratamento medicamentoso ou psicoterápico ?

Não há padrões absolutos em relação a qual tipo de tratamento deve ser tentado em primeiro lugar, mas alguns princípios podem ajudar a tomada desta decisão. O tratamento farmacológico deve ser visto com cautela em relação a crianças e mulheres grávidas, constituindo um recurso para os casos nos quais a falta de resposta ao tratamento, comportamental ou a gravidade dos sintomas o tornem imprescindível. O tratamento farmacológico tem sido usado com sucesso em idosos e em pacientes com outros problemas médicos sérios, embora seja recomendável cautela em relação aos efeitos adversos e interações medicamentosas. Na prática, se usa freqüentemente a combinação de ambas as estratégias, que são complementares entre si. Alguns pacientes apresentam respostas satisfatórias ao tratamento medicamentoso ou comportamental isoladamente.

17- Quais as comorbidades mais freqüentes no TOC ?

Comorbidades comuns no TOC incluem a Depressão maior, Fobia Social, Fobias específicas, transtornos alimentares, abuso e dependência de drogas, Transtorno de Pânico e transtorno de Tourette. Estas condições podem ser tratadas antes, simultaneamente ou após o tratamento do TOC, dependendo da gravidade dos sintomas da condição mórbida.

18- Qual a duração do TOC ?

O TOC é quase sempre, uma doença crônica. Podem haver formas episódicas ou contínuas; e em raros pacientes ocorrem episódios agudos isolados, que não se repetem ao longo da vida. Alguns pacientes podem beneficiar-se do uso temporário de medicação, mas a maioria necessita permanecer em tratamento por períodos indefinidos.